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自動車ガラス交換　 キズ修理・ひび修理
油膜・水アカ除去　 撥水加工　 その他

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記入例 ： 018-863-2750
※当店から確認のお電話をさせていただく場合がございます

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記入例 ： info@t-anzen.co.jp

自動車のメーカ名・車種名

記入例 ： トヨタ　カローラ　フィールダー

ガラスの施工部位
※ガラスの交換箇所または修理箇所をご記入ください


施工希望日

記入例 ： 2016年12月31日

初度登録年月　（必須）

車体番号　（必須）

型式指定番号　（必須）

類別区分番号　（必須）

「DOT」からはじまる英数字をご確認ください。
　（ガラス交換・修理の場合必須）
選択して下さい DOT20（アサヒ硝子） DOT23（日本板硝子） DOT44（セントラル硝子）

「Ｍ」からはじまる英数字をご記入願います。
　（ガラス交換・修理の場合必須）

記入例 ： Ｍ314・Ｍ401等

確認事項	>>フロントガラスの確認方法はこちら

ワイパーデアイサーの有無
ワイパー真下の黒い部分に、オレンジ色または茶色の熱線が入っているか
有　　　 無

フロントガラス　ボカシの有無
フロントガラスの場合、ガラス上部（10〜15cm程度）に日差しを和らげる為
ガラス色が濃くなっている部分の有無をご確認下さい。
無　　　 ブルー　　　 グリーン　　　 その他　　　

ナビ・TVのフィルム用アンテナの有無 （ガラス交換・修理の場合必須）
無　　　 有　枚数： 枚　　　

ナビまたはテレビ等の型番
※別途デジタルテレビチューナーが装着されている場合は
チューナーのメーカーと品番を記入お願いします。


衝突軽減ブレーキシステムカメラの有無
有　　　 無

レインセンサーの有無（オートワイパースイッチ）
有　　　 無

レーンキープカメラの有無
有　　　 無

車両保険
有　　　 無

質問・備考
ご質問がございましたらご記入ください。

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